血栓形成是冠狀動脈粥樣硬化性疾病和后續(xù)并發(fā)癥的重要致病環(huán)節(jié)，抗栓治療特別是抗血小板治療是在急性冠脈綜合征（ACS）尤其是非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）的急性期藥物治療策略中非常重要的一環(huán)。

抗血小板治療的傳統(tǒng)藥物是阿司匹林和氯吡格雷。近年來，以普拉格雷和替格瑞洛為代表的新型口服抗血小板藥物正在興起。普拉格雷和替格瑞洛與氯吡格雷一樣，都屬于P2Y12受體拮抗劑，通過阻斷二磷酸腺苷（ADP）的激活發(fā)揮抗血小板的作用。

既往隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究

2007年11月發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的TRITON-TIMI 38隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究表明，與氯吡格雷相比，普拉格雷能夠顯著降低ACS患者PCI后缺血性事件事件風(fēng)險(xiǎn)，但普拉格雷嚴(yán)重出血率升高，兩藥物組總體死亡率無顯著差異。

新研究的必要性

來自杜倫大學(xué)杜克醫(yī)學(xué)研究所的主要研究者Tracy Wang博士表示，他們在研究中發(fā)現(xiàn)普拉格雷致嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但并沒有比較在日常臨床實(shí)踐中比較這兩種藥物的療效和安全性。

TRANSLATE-ACS觀察性研究簡介

近日，2014經(jīng)導(dǎo)管心血管治療（TCT）學(xué)術(shù)年會上的一項(xiàng)研究TRANSLATE-ACS則對二者在實(shí)際臨床實(shí)踐中的療效和安全性做了對比。 12000例接受PCI術(shù)的ACS患者分別給予普拉格雷和氯吡格雷，結(jié)果表明，在現(xiàn)實(shí)臨床實(shí)踐中，普拉格雷降低支架血栓形成率，而二者主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率無顯著差別。

TRANSLATE-ACS是一項(xiàng)觀察性試驗(yàn)，招募2010年和2012年間，接受PCI術(shù)的11969例ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死患者，分別給予普拉格雷和氯吡格雷。共3123例患者接受普拉格雷治療，8846例患者接受氯吡格雷。

未校正分析表明，氯吡格雷MACE發(fā)生率顯著高于普拉格雷 （17.3% vs13.5%; p<0.0001）。然而，將患者不同特征納入校正后分析后表明，二者M(jìn)ACE發(fā)生率并無顯著差異。二次分析結(jié)果與此類似。

校正分析結(jié)果表明普拉格雷組支架血栓形成率較低，約1%。意向治療分析中，普拉格雷組支架血栓形成率降低了37%。普拉格雷組GUSTO重度或中度出血率升高30%。但研究者發(fā)現(xiàn)，在美國醫(yī)生臨床實(shí)踐中，普拉格雷致高出血風(fēng)險(xiǎn)并不明顯。

TRANSLATE-ACS研究的新發(fā)現(xiàn)

TRANSLATE-ACS的一個發(fā)現(xiàn)是，給予普拉格雷的患者與給予氯吡格雷的患者有很大不同。接受普拉格雷的患者更年輕、多為男性且有更可能患ST抬高型心肌梗死；他們既往很少出現(xiàn)心梗、CABG或卒中/短暫性腦缺血發(fā)作；很少患糖尿病或接受多血管PCI術(shù)治療，但很可能接受過藥物洗脫支架治療。

如何解讀研究數(shù)據(jù)？

來自法國巴黎H?pitalBichat的Gabriel Steg博士表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)上需要一些“技巧”來平衡患者特征，因此觀察性研究的數(shù)據(jù)很有可能會被曲解。由于任何數(shù)據(jù)庫都有混雜，因此這些數(shù)據(jù)都無法超過隨機(jī)臨床試驗(yàn)的。TRITON-TIMI 38隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示的普拉格雷降低缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)甚至比TRANSLATE-ACS觀察性研究還高。

Wang博士表示，她們做此比較研究的目的旨在探討臨床實(shí)踐中何時使用這些藥物，使用結(jié)局如何。TRANSLATE-ACS研究顯示，臨床醫(yī)生正在使用已發(fā)表數(shù)據(jù)和臨床指南來指導(dǎo)用藥。例如他們給年輕人、男性和ST抬高型心肌梗死患者開具普拉格雷。Wang博士說她們認(rèn)為這些患者能夠從更強(qiáng)有力地抗血小板療法中獲益最多并有可能減少出血。

來自瑞士伯爾尼大學(xué)醫(yī)院的StephanWindecker博士對此持懷疑態(tài)度，他注意到僅25%的患者使用普拉格雷，氯吡格雷仍為首選抗血小板藥。對他而言，該數(shù)據(jù)支持普拉格雷在缺血性事件和支架血栓終點(diǎn)能夠獲益。

來自紐約西奈山醫(yī)院的Roxana Mehran博士認(rèn)為，TRANSLATE試驗(yàn)中的藥物使用差異率可能是由于時間造成的，近年來普拉格雷使用率很可能會上漲。

Wang博士說，這些強(qiáng)有力的抗血細(xì)胞板治療肯定會增多，氯吡格雷專利保護(hù)已到期，兩種藥物醫(yī)保付費(fèi)方面的差異非常大，可能會影響臨床醫(yī)生處方行為。

編譯自：MichaelO’Riordan TRANSLATE-ACS: No MACE BenefitWith Prasugrel in ACS September 18, 2014

中國專家怎么說？

郭藝芳教授認(rèn)為，新型抗血小板藥物“正在興起，將可能挑戰(zhàn)傳統(tǒng)藥物”。

嚴(yán)曉偉教授認(rèn)為，目前我國ACS指南仍優(yōu)先推薦氯吡格雷，原因?yàn)槁冗粮窭自谖覈鴳?yīng)用廣泛，已經(jīng)形成治療習(xí)慣，影響力將持續(xù)很長時間；新型抗血小板藥物在我國人群中應(yīng)用的證據(jù)還較少，安全性尚待進(jìn)一步研究；新型抗血小板藥物仍未納入醫(yī)保?？傮w看來，與傳統(tǒng)藥物相比，新型抗血小板藥物有逐漸占優(yōu)的趨勢，但在我國的推廣尚需時日。

錢菊英教授表示，新型抗血小板藥物“有優(yōu)勢，但尚需更多證據(jù)尤其我國數(shù)據(jù)支持”。雖然替格瑞洛在臨床應(yīng)用中已有超越氯吡格雷的趨勢，但目前針對中國人的研究還不多，關(guān)于安全性、出血發(fā)生率、依從性、停藥后的血栓風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)等問題都需要在大規(guī)模臨床應(yīng)用后積累我國經(jīng)驗(yàn)。

參考資料：

1.Wiviott SD,Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel vs clopigogrel in patients with acutecoronary syndromes. N Eng J Med 2007; 357:2001-2015.

2.Treatment With Adenosine Diphosphate （ADP） Receptor Inhibitors: LongitudinalAssessment of Treatment Patterns and Events After Acute Coronary Syndrome （TRANSLATE-ACS） ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01088503

3. ESC2014熱點(diǎn)：新型抗血小板藥在ACS治療中的地位 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日循環(huán)